TASY TAB 39 – REGRA CONVÊNIO PLANO (Atualização)

Objetivo: A tabela tem como objetivo parametrizar e controlar as regras de cobertura, autorização e elegibilidade dos procedimentos conforme o convênio e plano de saúde do paciente. Por meio dessa configuração, é possível definir condições específicas de atendimento que determinam quando, como e em quais circunstâncias um procedimento pode ser realizado ou autorizado.

Essa estrutura permite associar regras a diferentes níveis de detalhamento, como convênio, plano, tipo de atendimento, setor, especialidade, grupo de procedimentos ou até procedimentos específicos. Além disso, possibilita a definição de critérios como faixa de valores, quantidade mínima e máxima, idade do paciente, vigência da regra, prioridade de aplicação e necessidade de justificativa médica.

Também contempla parâmetros relacionados ao processo de autorização, como exigência de nova autorização, regras de auditoria, caráter do atendimento, cobertura aplicável e restrições por perfil, clínica ou estabelecimento. Dessa forma, garante maior controle sobre o fluxo assistencial e administrativo, reduzindo inconsistências e assegurando aderência às normas contratuais dos convênios.

Dessa forma, essa estrutura assegura a correta aplicação das regras de convênio e plano durante o atendimento, garantindo padronização, segurança na autorização de procedimentos e conformidade com os contratos estabelecidos entre operadoras e prestadores.

AÇÃO: Cadastro